Особенности обследования ребенка. Методика объективного обследования ребенка Алгоритм обследования детей

Исследование стоматологического статуса у детей следует проводить в стоматологическом кабинете детского сада, в столовой во время приема детьми пищи, в спальне во время сна и в игровой комнате во время свободных занятий.

Осмотр и наблюдение за детьми проводит врач-стоматолог. Полученные данные вносятся в соответствующий раздел карты «История развития ребенка дошкольного возраста».

В соответствии с поставленными задачами при осмотре ребенка в стоматологическом кресле устанавливаются следующие данные: наличие «лицевых признаков» аномалий прикуса; состояние функции смыкания губ, положение языка; характер дыхания, а также наличие «лицевых признаков» вредных привычек закусывать или облизывать верхнюю или нижнюю губу, прикусывать язык, щеку и др.; состояние лимфатических узлов; состояние полости рта: аномалии уздечек верхней, нижней губы и языка; состояние десен; гигиена полости рта; наличие пороков развития тканей зуба и кариеса, а также деформаций зубных рядов и аномалий прикуса.
Лицевыми признаками неправильного дыхания являются следующие симптомы: узкие щелевидные ноздри, рот полуоткрыт, губы сухие, не смыкаются или смыкаются с напряжением; в состоянии покоя заметно увеличение нижней трети лица, при осмотре лица в профиль заметен «двойной подбородок». Если ребенок привык дышать через рот, но знает о том, что нужно дышать через нос и ему напоминает об этом, то на период осмотра он может принять «правильное» дыхание через нос, однако из-за быстро наступающей гипоксии через 4-5 дыханий ребенок обязательно откроет рот и «облегченно» глубоко вздохнет.
При осмотре ребенка в стоматологическом кресле представляется возможным, разговаривая с ним, выявить признаки нарушений артикуляции. При этом следует обращать внимание не только на неправильное звучание тех или иных букв и звукосочетаний, но и на положение губ, языка и челюстей при формировании речи, звукопроизношении, при произношении слов и словосочетаний.
Осмотр и наблюдение детей в столовой позволяет выявить нарушение функций жевания и глотания.
Нарушения функции жевания - основной функции зубочелюстной системы - выражаются в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления на зубы, увеличении и уменьшении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи и формирования пищевого комка. Все эти симптомы возникают при аномалиях прикуса, что обусловлено неправильным или недостаточным контактом между зубами верхней и нижней челюсти.
Признаком неправильного пережевывания пищи является стремление ребенка запивать пищу водой, компотом и т. д. Остающиеся на столе корки, кусочки сухого хлеба, непережеванные или нетронутые кусочки мяса - все это свидетельствует о нарушениях жевания. Долгое пребывание за столом - признак вялого жевания.

Клинические симптомы нарушения функции глотания обусловлены изменением положения языка и повышенным напряжением мимических мышц (чаще подбородочной и круговой мышц рта), в норме не принимающих участия в акте глотания.
При глотании в стадии «отправного толчка» отмечается напряжение нижней губы, углов рта, подбородка. При этом зубы нижней челюсти не контактируют с зубами верхней челюсти и язык отталкивается от напряженных губ и щек, располагаясь между зубами.
Наблюдая ребенка в столовой, следует обращать внимание на позу во время приема пищи, ибо слишком высокий или слишком низкий стул изменяет позу ребенка и способствует неправильному пережевыванию и глотанию нарушает процесс пережевывания и глотания большая порция пищи, вносимая большой ложкой.
При осмотре и наблюдении за ребенком в спальне нужно выявить неправильную позу в постели, сочетающуюся со сформированными и формирующимися аномалиями прикуса, характер дыхания во время сна и вредные привычки.
Нормальное положение во время сна - на спине, с немного приподнятой на подушке головой. Рот должен быть закрыт, дыхание через нос. Если ребенок предпочитает спать на боку, то необходимо спать попеременно то на одном, то на другом боку. Важно при этом, чтобы дети не подкладывали под щеку ладонь или кулачок.
Запрокинутая голова, открытый рот или слишком прижатая высокой подушкой голова к груди - являются признаками неправильной позы во сне, которые часто сочетаются с неправильным соотношением челюстей или являются факторами риска, способствующими формированию неправильного прикуса.
Во время сна выявляются также вредные привычки в виде прикусывания и сосания губы, языка, щек (о чем свидетельствуют сосательные движения во сне), а также сосание пальцев или кулачка.
Наблюдение за ребенком в игровой комнате позволяет выявить главным образом разнообразные вредные привычки: неправильная поза стоять и сидеть, брать в рот посторонние предметы, слушать сказки и смотреть диафильмы с «открытым ртом» - дышать через рот, сосать губы, пальцы, язык.
В результате всестороннего исследования стоматологического статуса у ребенка дошкольного возраста представляется возможным не только установить сформированную патологию в виде наиболее распространенных заболеваний - кариес и аномалии прикуса, но и выявить формирующуюся патологию, условия - фон для возникновения патологии, а также установить факторы, способствующие возникновению и усугублению патологии.
Обследование ребенка дошкольного возраста, не посещающего дошкольное учреждение, наиболее часто проводится при обращении ребенка к стоматологу по поводу сформированной патологии, поэтому наиболее целесообразно результаты обследования внести в карту после того, как снята острая боль, закончена санация полости рта, с ребенком и его родителями установлен контакт. Целый ряд ответов на необходимые вопросы можно получить при общении с ребенком и у родителей, которые понаблюдают за ребенком дома. Задачи перед стоматологом стоят те же: выяснить правильность выполнения функций дыхания, жевания, глотания, речи, наличие вредных привычек, а также учесть состояние десневого края, твердых тканей по индексу КП, определить гигиенический индекс и по возможности сформулировать ортодонтический диагноз.

При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.

Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой группе на половинах челюстей:

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

При записи формулы зуба этим способом та или иная половина челюсти обозначается на значком, а соответствующей цифрой. Например, чтобы записать формулу II моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 - II моляр).

Существует также графическое отображение зубных рядов, где каждый зуб обозначен его порядковым номером при отсчете от центра. Формула постоянных зубов выглядит следующим образом:

3 2 1 2 | 3 2 1 2

2 1 2 3 | 2 1 2 3

Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры:

V IV III II I | I II III IV V

V IV III II I | I II III IV V.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

Учебно-методическая литература.

Наглядные пособия: таблицы, схемы, слайды.

5. Практическая работа:

- Название практической работы: профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;

заполнение карты пациента.

- Цель работы: научиться проводить профилактический осмотр.

- Методика выполнения работы:

Необходимые материалы : карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска.

Порядок выполнения работы: опрос с выяснением качественного состава пищи,

профилактический осмотр, заполнение карты обследования.

Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области.

2. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая характеристика в возрастном аспекте.

3. Временные зубы, их характеристика и отличительные особенности.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Как осуществляется организация профилактических мероприятий в отдельных коллективах?

2. Какова последовательность сбора анамнеза стоматологического больного?

3. Особенности осмотра ребенка.

4. Как записывается зубная формула?

8. Хронокарта учебного занятия:

9. Самостоятельная работа студентов:

1. Поэтапно описать сбор анамнеза стоматологического больного.

2. В чем заключаются особенности осмотра детей.

3. Написать как осуществляется осмотр челюстно-лицевой области.

4. Записать разновидности зубной формулы и дать им характеристику.

Проработать литературу по следующей теме:

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2003 год

2. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика.

3. Максимовский М.Ю., Сагина О.В. Основы профилактики стоматологических заболеваний.

4. Арутюнов С.Д. Профилактика кариеса.

5. Скорикова Л.А., Волков В.А., Лапина Н.П., Баженова Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Краснодар, 2005 год

6. Максимовский М.Ю. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 год

ЗАНЯТИЕ №3

1. Тема занятия:

«Асептика, антисептика. Чистка, дезинфекция, стерилизация стоматологического интсрументария. Качественные пробы (амидопириновая, азопирамовая, фенолфтолеиновая). Современные методы контроля качества стерилизации стоматологического инструментария. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита».

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Определения понятий асептика и антисептика.

2.Как осуществляется чистка и дезинфекция стоматологического инструментария? Какие применяются растворы?

3. Методы стерилизации стоматологического инструментария.

4. Контроль качества предстерилизационной чистки и стерилизации.

Студент должен уметь:

1.Проводить предстерилизационную обработку инструментария.

2. Определять качество стерилизации.

Студент должен ознакомиться :

С понятиями «асептика» и «антисептика»,

С методами предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,

С методиками постановки качественных проб,

С современными методами контроля качества стерилизации,

С профилактикой ВИЧ-инфекции.

Понятия «асептика» и «антисептика»,

Методы предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,

Методики постановки качественных проб,

Современные методы контроля качества стерилизации,

Профилактика ВИЧ-инфекции.

Асептика - профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов.

Антисептика - комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика.

Для достижения условий асептики применяется стерилизация, которая включает в себя 3 этапа: - дезинфекция;

Предстерилизационная чистка;

Непосредственно стерилизация.

Дезинфекция

Применяются 4 основных метода дезинфекции:

Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.

Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.

Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.

Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.

Особенности обследования ребенка

Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;

Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;

Методика исследования ребенка

Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.

При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;

2)история жизни;

3)история развития заболевания.

Паспортные данные

В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.

Анамнез жизни

Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:

1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.

2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.

3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние

здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.

4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.

5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.

6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.

7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).

8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.

Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.

9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.

10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.

11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.

12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.

13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.

14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.

15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболе­ваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.

Физическое развитие

Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.

Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.

Прибавка длины тела на первом году жизни:

1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);

4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);

7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);

10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).

Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы . Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:

1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.

Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.

Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; - 1 см ежемесячно.

В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.

Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.

Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.

Нервная система

Менингеальные симптомы

а)ригидность затылочных мышц - необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции-боль в затылке;

б)симптом Кернига - попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции - боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);

в) симптом Брудзинского - резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);

Координаторные пробы

Устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии - падает в пораженную сторону);

Пальце-носовая и колено-пяочная проба

Эндотелиальные пробы

А. Симптом жгута - наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.

Б. Симптом щипка - необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,

В. Дермографизм - реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период(в норме до 2-х минут) дермографизма.

Определение эластичности кожи - захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.

Толщина подкожно-жирового слоя - захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме - складка составляет 1,0-1,5 см).

Тургор тканей -сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.

Характеристика патологических элементов кожи;

а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.

Костно-мышечная система

Дыхательная система

II. Анамнез.

Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.

III. Осмотр.

Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

Лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

Грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

Наличие одышки - ее характер, частота дыхания;

Пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей - во время крика).

V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

Проводится строго в симметричных участках;

Спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;

Сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;

Сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.

Положение пальца-плессиметра:

При перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

При перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей - горизонтально, межлопаточной - параллельно позвоночнику.

Положение больного во время обследования:

При перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

(См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)

Правила проведения перкуссии легких:

Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

Проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

Проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

У самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;

Маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).

VI. Аускультация. Общие правила аускультации:

Проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;

По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;

Предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;

В одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.

VII.Осмотр зева.

Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков - нёбными дужками, снизу - корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

• повернуть ребенка лицом к свету;
• левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
• шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
• при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

Шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

Рис.9. Непосредственная перкуссия

(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)

Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)

Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии

Перкуторные звуки:

Перкуторные звуки:

1.Ясный легочный звук - над неизмененной легочной тканью.

2.Тупой звук (бедренный) - тихий короткий звук. В норме - над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3.Укороченный или притуплённый - при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4.Тимпанический звук - громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме - над верхним отделом желудка.

5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12

Сердечно-сосудистая система

Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответство­вать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.

У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.

Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.

Артериальное давление (АД) у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:

70 + N , где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.

У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:

80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.

Рис. 13. Точки аускультации

Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Верхушечный толчок - отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) - усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину - разлитой, локализованный; локализацию.

Сердечный толчок - колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).

При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) - II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца - сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.

Система кроветворения

Система пищеварения

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Особенности обследования в педиатрии

Авторы: д.м.н., профессор Н.В.Болотова
к.м.н. С.В.Лазебникова
к.м.н., доцент А.П.Аверьянов
к.м.н. Н.Ю.Филина
Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора
П.В.Глыбочко
© Авторы, 2006
© Саратовский медицинский
университет, 2006

Электронное учебное пособие
предназначено для студентов III-IV курсов
высших медицинских учебных заведений для
самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских
болезней.
Учебная база: Центр практической
подготовки педиатрического факультета.

Том.

Методика
клинического
обследования
кожи и
подкожной
жировой
клетчатки

Навыки для овладения:

1. Общий осмотр кожи ребенка.
2. Определение эластичности, температуры,
влажности кожи.
3. Определение дермографизма и его оценка
4. Определение тургора мягких тканей,
толщины подкожно-жировой клетчатки.

Осмотр ребенка проводится:

1.
2.
3.
4.
В теплом помещении
При дневном освещении
В боковом проходящем свете
Раздевать детей раннего возраста полностью,
детей старшего возраста – постепенно, по ходу
осмотра (сверху вниз).

Общий осмотр

Окраска кожи, наличие пигментированных,
депигментированных участков.
Осмотр кожных складок: за ушными раковинами, на
шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах,
ягодицах, в межпальцевых промежутках.
Обратить внимание на развитие венозной сети,
выраженность кожных сосудов в виде сосудистых
звездочек, ангиом.

Пальпация

Температура кожи
Местное изменение
температуры кожи
(повышение при
воспалении суставов,
похолодание
конечностей - при
спазме сосудов).

Пальпация

Влажность кожи – поглаживание пальцами врача
симметричных участков тела – подмышечных
впадин, паховых областей, конечностей, ладоней,
стоп, туловища, лба, у грудных детей – затылка.
Различают
влажность - умеренную и повышенную
сухость кожи – тотальную, локальную.

Пальпация

Определение толщины и
эластичности кожи:
указательным и большим
пальцами захватить кожу без
подкожно-жирового слоя в
небольшую складку на
тыльной поверхности кисти,
на передней поверхности
грудной клетки, над
ребрами, на внутренней
поверхности плеча и
передней брюшной стенке.

Пальпация

Если кожная складка
расправляется сразу же
- эластичность кожи
считается нормальной.
Если расправление
кожной складки
происходит
постепенно –
эластичность снижена.

Пальпация

Исследование
дермографизма:
механическое
раздражение кожи на
груди или животе.
Появляется белая
(белый дермографизм)
или красная (красный
дермографизм)
полосы.

Пальпация

Отмечают время появления (скрытый
период) и исчезновения дермографизма
(явный период) в секундах.
По времени появления дермографизм
делят на быстрый и медленный.
По длительности явного периода – на
стойкий и нестойкий.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Отметить изменение
цвета (бледность,
цианотичность,
гиперемию, наличие
налетов,
кровоизлияний).

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

количество и состояние (много, мало;
пушковые, стержневые, мягкие, жесткие,
тусклые, блестящие)
локализацию (на голове, в крестцово-поясничной
области, плечах, руках, ногах;
на лобке, в подмышечных впадинах, на лице – как
проявление вторичных половых признаков).

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Форма
(часовое стекло)
Ломкость
Исчерченность

Исследование подкожно-жирового слоя

Исследование подкожножирового слоя
1. Осмотр (равномерность распределения
подкожно-жировой клетчатки)
2. Пальпацию

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

большим и указательным
пальцами правой руки
сдавливают кожу и
подлежащие мягкие ткани на
внутренних поверхностях
бедра и плеча.
Тургор мягких тканей снижен,
если при сдавлении
определяется ощущение
вялости или дряблости.

Пальпация подкожно-жирового слоя

Толщина подкожножирового слоя:
Большим и указательным
пальцами правой руки
берется продольная складка
на животе (на уровне пупка
и кнаружи о него), на
груди (у края грудины), на
спине (под лопатками), на
конечностях (внутренних
поверхностях плеч и бедер)
и на лице (в области щек).
В норме -1-1,5 см.

Нормотрофия

Показатель здорового ребенка, имеющего:
средне-возрастные показатели массы тела,
роста и правильное их нарастание;
нежно-розовую бархатистую кожу, хороший
тургор мягких тканей;
отсутствие нарушения пищеварения и
патологических отклонений со стороны
внутренних органов;
правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Хроническое расстройство питания и
нарушение обмена веществ, протекающие со
значительным снижением массы тела.
Клинически
выделяют
3
степени
хронического расстройства питания

Гипотрофия I степени

Уменьшение подкожного жирового слоя на
туловище и частично на конечностях,
снижение массы тела на 10-20%, умеренное
снижение тургора мягких тканей

Гипотрофия II степени

Уменьшение подкожной клетчатки на
туловище и конечностях, снижение массы
тела на 20-40% и тургора мягких тканей

Гипотрофия III степени

Тяжелая форма истощения, уменьшение
подкожно-жирового слоя на туловище,
конечностях, лице и снижение массы тела на
40-50%.

Ожирение

Избыточное
отложение подкожного
жира, которое может
быть равномерным или
неравномерным
(преимущественно в
области грудных желез,
бедер, ягодиц, живота).

Осмотр пациента с косоглазием должен включать в себя:
Оценку сенсорных функций (острота зрения, предпочтение фиксации, бинокулярное зрение, фузия, аккомодация и конвергенция).
Исследование движение глаз.
Осмотр глаз (осмотр с помощью щелевой лампы, исследование сред и глазного дна).
Определение рефракции (у детей - циклоплегической). Может потребоваться дополнительное специальное обследование, в том числе на предмет наличия дисморфических признаков и неврологической симптоматики.

I. Исследование сенсорных функций :

а) Острота зрения . Существует множество тестов для определения остроты зрения у еще неговорящих и уже говорящих детей; одни из них более, другие менее эффективны. Они требуют навыков предъявления тестовых объектов и интерпретации теста. Важно точно определять остроту зрения при каждом визите. Следует определять остроту зрения и для дали, и вблизи. Для обеспечения воспроизводимости результатов, методики и формы записи визометрии должны быть стандартизированы, на каждой стадии развития дети должны обследоваться с применением соответствующих методик.

Существует огромное разнообразие тестов для определения остроты зрения, каждый их них имеет свои достоинства. Важно иметь систему тестов, позволяющих получать воспроизводимые результаты в каждой возрастной группе.

б) Методики зрительного предпочтения . Зрительное предпочтение - поведенческий метод оценки остроты зрения, применяющийся при обследовании очень маленьких детей. Принцип метода состоит в том, что ребенку интереснее смотреть на объекты с различимым рисунком, чем на объект, не имеющий видимого рисунка. Разрешение паттерна объекта уменьшается до тех пор, пока ребенок в состоянии сделать выбор. Пороговое разрешение, при котором ребенок не может сделать выбор, позволяет оценить остроту зрения.

При обследовании младенцев и детей в возрасте около двух лет можно пользоваться картами с решетками, например, тестами Keeler или Teller, а для обследования детей в возрасте от двух до трех лет больше подходят «исчезающие» оптотипы, такие как тест Cardiff.

в) Картинки Кау . Успешно используются таблицы для визометрии с картинками Кау, но они имеют тенденцию завышать остроту зрения. Эта методика используется для сравнения остроты зрения каждого глаза; доступна logMAR-версия этого теста.

г) Тесты подбора соответствия на основе logMAR . В возрасте примерно 3,5-4 года большинство детей способно выполнять тесты подбора соответствия на основе logMAR, которые могут предъявляться на карточках или на экране. Эти методики дают точный и воспроизводимый результат.

Если ребенок знает буквы возможно определение остроты зрения с помощью полной методики logMAR с применением таблицы logMAR (например, таблицы Bailey-Lovie). Важно сначала определять остроту зрения худшего глаза, поскольку дети обладают отличной памятью.

P.S. Тесты подбора соответствия, «matching tests» - ребенку в руки дается таблица или карточки, на которых изображены те же объекты, что и на таблице для визометрии. Ребенок должен указать, на какой объект в данный момент показывает исследователь.

д) Фиксационное предпочтение . Фиксационное предпочтение - простой и информативный тест для выявления амблиопии, который можно выполнять и при обследовании младенцев. Тест наиболее точен при косоглазии в десять и больше призменных диоптрий. Фиксационное предпочтение оценивается по централизации, устойчивости и сохранении фиксации (метод CSM - centrality, steadiness, maintenance). При «центральной» фиксации роговичный рефлекс находится в центре зрачка. «Устойчивая» фиксация не сопровождается нистагмом или осцилляторными движениями глаз. «Сохранением» фиксации называется способность продолжать фиксировать объект не ведущим глазом при прекращении окклюзии ведущего глаза.

Сохранение фиксации можно градуировать следующим образом: фиксация сохраняется после одного моргания или плавного следящего движения, или же определять промежуток времени после устранения окклюзии с ведущего глаза, во время которого сохраняется фиксация не ведущим глазом.

При ортофории фиксационное предпочтение можно оценить, искусственно вызвав отклонение глаза с помощью призмы 10- или 12-диоптрий, поместив ее перед глазом основанием вверх или вниз. Призма ставится вертикально, поскольку вертикальная фузия значительно меньше горизонтальной. Если острота зрения одинакова, фиксация должна альтернировать. Если выявлено фиксационное предпочтение, его можно оценивать так же, как и у пациентов с косоглазием.

е) Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис . Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис - одни из самых трудных для понимания функций. Частично это объясняется особенностями терминологии, частично - нашими ограниченными знаниями о том, как два глаза функционируют совместно. Физиологи и офтальмологи пользуются разной терминологией, что также способствует путанице. Хотя физиологи пользуются такими понятиями, как «гороптер» и «зона фузии Panum», офтальмолога они приводят в замешательство, поэтому он решает, что сенсорные аспекты косоглазия слишком сложны, чтобы иметь с ними дело, и оставляет их ортоптисту или теоретику. Это не может не вызывать сожаления, поскольку эти аспекты имеют практическое значение и влияют на лечение больного. Следует прояснить используемые определения.

ж) Корреспонденция сетчаток . Для реализации функции бинокулярного зрения воспринимаемые каждым глазом изображения должны совмещаться в затылочной коре. Совмещаются не картинки целиком, а накладываются друг на друга множество мелких фрагментов изображения, наподобие мозаики. Для формирования каждого кусочка мозаики требуется работа обеих, и правой, и левой, сетчаток. Таким образом, каждая зона сетчатки имеет корреспондирующую точку другой сетчатки, которая участвует в формировании в коре той же части мозаики. Нормальная корреспонденция сетчаток требует, чтобы центральные ямки обоих глаз обеспечивали формирование в коре одного и то же участка мозаики.

У пациентов с аномальной корреспонденцией в одном глазу имеется смежная с центральной ямкой зона сетчатки, участвующая в формировании изображения того же участка мозаики, что и центральная ямка сетчатки другого глаза.

з) Моторная и сенсорная фузия :
Моторная фузия : способность физически двигать глазами таким образом, чтобы направлять их в одну сторону, что позволит корреспондирующим зонам сетчаток каждого глаза поворачиваться в направлении рассматриваемого объекта.
Сенсорная фузия : получение изображения от каждой корреспондирующей зоны сетчаток и их совмещение в бинокулярных клетках затылочной коры.
Эти две функции неразрывно связаны друг с другом. Сенсорная фузия невозможна, если глаза направлены в разные стороны, а в механизме моторной фузии сенсорная фузия играет роль обратной связи. Сенсорная фузия возможна, когда работают механизмы моторной фузии. При отсутствии сенсорной фузии, у механизмов моторной фузии отсутствует обратная связь, и могут возникать двигательные расстройства, приводящие к нарушению выравнивания глаз.

и) Центральная (бифовеальная) и периферическая фузия . Для получения высококачественного единого изображения, необходимо слияние фовеальных изображений каждого глаза. Только при выполнении этого условия возможен стереопсис (восприятие глубины пространства). Этот механизм называется центральной или бифовеальной фузией. Возможно формирование двумя глазами более грубого единого изображения и при отсутствии качественных фовеальных картинок (например, у пациентов с амблиопичным глазом) и при отсутствии точного выравнивания глаз (например, у пациентов с малыми углами эзотропии). Такое явление называется периферической фузией.

к) Фузионные резервы (амплитуда фузии ). Фузионными резервами называется интервал, в пределах которого механизмы моторной фузии способны обеспечивать совместную работу двух глаз. Он измеряется путем приставления к глазам все более сильных призм до появления у пациента двоения (т.е. до превышения амплитуды фузии). Призмы располагаются основанием внутрь, а затем основанием наружу, чтобы измерить фузионные резервы дивергенции и конвергенции. Вертикальные фузионные резервы измеряются путем расположения призмы основанием вверх и основанием вниз.

л) Бинокулярное зрение . Бинокулярное зрение буквально означает зрение двумя глазами, но как офтальмологи мы подразумеваем под этим нечто большее. Мы считаем, что использовать два глаза вместе и получать единое изображение лучше, чем пользоваться одним глазом. Даже если один глаз амблиопичный и не удается зарегистрировать стереопсис (восприятие глубины пространства), комбинированное изображение дух глаз имеет более высокое качество, чем изображение, получаемое одним глазом. Вероятно, термин единое бинокулярное зрение является предпочтительным. Он подчеркивает, что используются оба глаза и формируется одно изображение.

Единое бинокулярное зрение достижимо даже при нарушениях выравнивания глаз (например, при микротропиях); этот факт свидетельствует об определенной гибкости затылочной коры относительно информации, получаемой от корреспондирующих зон сетчатки, что и в таких условиях позволяет реализовывать единое зрение. Центральная (фовеальная) фузия не является обязательным условием для бинокулярного единого зрения. Достаточно фузии периферических зон сетчатки.

м) Стереопсис . Наиболее сложной функцией нашего зрения является стереопсис, обеспечивающий восприятие глубины пространства и представление о трех измерениях. Для реализации стереопсиса необходимо идеальное выравнивание глаз и высокое качество изображения с каждой центральной ямки; для тонкого стереопсиса необходима фовеальная фузия. Грубый стереопсис возможен и при микротропиях.

II. Количественная оценка корреспонденции сетчаток, бинокулярного зрения и фузии :

а) Тесты на корреспонденцию сетчаток . Исследовать корреспонденцию сетчаток у всех пациентов не обязательно. Важная группа пациентов - больные с манифестным косоглазием, но имеющие единое бинокулярное зрение без подавления одного изображения. У таких пациентов развиваются связи центральной ямки фиксирующего глаза и экстрафовеолярной зоны нефиксирующего глаза. Если имеется застарелая аномальная корреспонденция сетчаток, оперативное вмешательство с целью выравнивания глазных яблок приведет к восстановлению первоначального угла косоглазия в послеоперационном периоде или развитию диплопии.

б) Очки Bagolini . Очки Bagolini позволяют выявить аномальную корреспонденцию сетчаток без разделения полей зрения глаз. Этот тест требует хорошего взаимодействия и понимания, его проведение невозможно у маленьких детей. Поскольку линзы имеют исчерченность, точечный источник света воспринимается как прямая линия. Линзы перед каждым глазом повернуты под углом 90° друг к другу, поэтому при обоих открытых глазах точечный источник света (на расстоянии или 33 см или 6 м) воспринимается в виде креста. Тест позволяет получить информацию о супрессии и информативен еще в двух случаях:

1. У пациента, судя по положению роговичного рефлекса, имеется косоглазие, но при cover-тесте не отмечается движения глаза. Если при наличии явной девиации результаты теста с очками Bagolini нормальные, у пациента имеется аномальная корреспонденция сетчаток. Если подобная ситуация точно установлена у пациента со зрелой зрительной системой, хирургическое вмешательство приведет к постоянной диплопии.

2. Пациент с микротропией (синдром монофиксации). У этих пациентов имеются мельчайшие отклонения (которые трудно или невозможно выявить при cover-тесте), связанные с амблиопией и фовеальной скотомой. При проведении теста Bagolini выявляется аномальная корреспонденция сетчаток, пораженный глаз видит разрыв линии Bagolini.

в) Тесты на фузионные резервы . У пациентов с косоглазием, имеющих большие фузионные резервы, после оперативного лечения с большей вероятностью будет достигнуто правильное положение глаз. Исследование фузионных резервов у пациентов с манифестным косоглазием затруднено. Фузионные резервы можно исследовать с помощью синоптофора, но, поскольку это диссоциативный тест, интерпретация результатов может быть затруднена.

г) Четырехточечный тест Worth . В диагностике и лечении косоглазия значение четырехточечного теста Worth невелико. Это высоко диссоциативный тест (поскольку используются красное и зеленое очковые стекла). У пациентов, не способных к фузии в условиях проведения теста, может иметься достаточно хорошая фузия при отсутствии разделения полей зрения. Тест оценивает моторную, а не сенсорную фузию.

Тест состоит из четырех огней - двух зеленых, одного красного и одного белого. На один глаз надевается красное стекло (традиционно на правый), а зеленое - на другой. Тестовые огни предъявляются с соответствующей дистанции (вблизи или издали, в зависимости от типа проводимого теста). В результате возможны три варианта:

1. Фузия : когда видны четыре огня, у пациента имеется способность к фузии. На соответствующем расстоянии свет попадает на центральную ямку, таким образом исследуется центральная фузия. Если тест отрицательный (выявляется диплопия или супрессия), пациента можно переместить ближе к тестовым огням, чтобы свет падал за пределами центральной ямки, и таким образом исследовать периферическую фузию. Если белый огонь кажется зеленым, то доминантным является левый глаз, если белый огонь видится красным или розовым, доминирует правый глаз.

2. Диплопия : если пациент видит пять огней, у пациента имеется диплопия и отсутствует фузия.

3. Супрессия : если видны только три или два огня, у пациента подавляется один или другой глаз. Если пациент видит два огня, а затем три, имеется альтернирующая супрессия.

д) Исследование фузионных резервов (амплитуды ). Лучше всего исследовать эти функции в свободном пространстве с помощью призм. Силу призм увеличивают, пока пациент не отметит диплопию. Если призмы располагаются основанием наружу, для восстановления бинокулярности глаза должны конвергировать. Силупризм увеличивают до тех пор, пока пациент способен восстанавливать бинокулярность и не пожалуется на двоение. Затем призмы располагаются основанием внутрь и глаза для поддержания бинокулярности дивергируют. У пациентов с вертикальным косоглазием можно исследовать вертикальные фузионные резервы.

Моторную фузию можно оценивать и у очень маленьких детей, помещая призму 20 диоптрий основанием наружу перед одним глазом; при этом отмечается, способен ли пациент преодолевать действие призмы. Если у ребенка имеется способность к моторной фузии, будет наблюдаться установочное движение.

е) Исследование стереопсиса . У пациента с определяемым стереопсисом должна иметься сенсорная фузия. Если тест на стереопсис положительный, тест на сенсорную фузию не нужен. Оценка стереопсиса должна производиться до разделения полей в других тестах, в том числе четырехточечном тесте Worth или cover-тестах. Маловероятно, чтобы у пациентов с явными манифестными отклонениями глаз удалось выявить стереопсис (хотя пациенты с малыми углами отклонениями и хорошей моторной фузией могут обладать некоторым стереопсисом). Тесты на стереопсис наиболее информативны у пациентов с периодическими девиациями или отклонениями при взгляде вдаль/вблизи. Пациенты, теряющие стереопсис при одном из этих состояний, нуждаются в неотложном лечении для его восстановления.

Чаще всего используются четыре теста на стереопсис:

1. Тест на стереопсис Lang : это простой тест, он не требует надевания очков для разделения полей зрения и может проводиться у очень маленьких детей (даже у годовалых). Диспарантность изображений составляет от 1200 до 200 дуговых секунд и поэтому позволяет оценивать лишь грубый стереопсис. Этот тест очень эффективен при оценке сенсорного статуса детей с глазодвигательными нарушениями и при скрининге.

2. Стереотест Titmus : при проведении этого теста используются поляризующие очки для разделения полей зрения двух глаз, его можно выполнять у детей в возрасте около двух-трех лет. Тест включает в себя три отдельных исследования (муха, круги и животные), что позволяет оценить остроту стереопсиса до 40 угловых секунд.

3. Стереотест TNO : в этом тесте для разделения полей зрения используются очки с красным и зеленым фильтром.

4. Стереотесты Frisby : эти тесты не требует каких-либо очков, что является их преимуществом. Тест проводится без разделения полей зрения. Эти тесты оценивают стереопсис вблизи. Некоторые пациенты обладают стереопсисом вдаль, но у них отсутствует стереопсис вблизи. Существуют тесты на стереопсис вдали (стереотест Frisby для дали), который информативен при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции с контролируемой девиацией при взгляде вдаль, но с эзотропией при взгляде вблизь.

ж) Аккомодация и конвергенция . Аккомодация и конвергенция должны оцениваться в обязательном порядке, когда это возможно, с использованием объекта для аккомодации вблизи. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А, accommodative convergence/accommodation - АС/А) следует определять у пациентов с диспарантностью (различием углов косоглазия?) вдали/вблизи. Однако измерения отношения АК/А у детей младше 5-6 лет затруднено, поскольку требует взаимодействия врача и пациента.

III. Исследование двигательных функций :

а) Угол первичного отклонения . Углом первичного отклонения называется угол косоглазия, измеряемый в первичной позиции взора в условиях полной коррекции аномалий рефракции. Фиксация удаленного (6 м) объекта осуществляется ведущим глазом при стандартном комнатном освещении.

б) Cover-тесты с призмами в девяти позициях взора . Полное обследование моторики глаза включает в себя cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Однако выполнять все эти тесты у всех пациентов нет необходимости (и это не всегда возможно). Исследование девяти позиций взора наиболее важно при обследовании пациентов с вертикальными девиациями и требует некоторого взаимодействия врача и пациента. У детей с горизонтальными отклонениями важно выполнить cover-тесты с призмами в первичной позиции, но также при взгляде вверх и вниз (для исключения «А-» и «V-» паттернов) и при взгляде в стороны, чтобы убедиться в равенстве первичного и вторичного углов отклонения (особенно у пациентов с экзотропией).

Девиации в девяти позициях взора выявляются при помощи cover-тестов с призмами. Применяются отдельные призмы, а не призменная линейка. Хотя при проведении cover-тестов с призмами могут возникать ошибки, знание тонкостей позволяет избежать ложных результатов и превращает этот тест в точный диагностический метод. Пациент фиксирует взгляд на далеко расположенном объекте и голова поворачивается таким образом, чтобы глаза занимали крайние положения взора. Для обеспечения воспроизводимости исследования важно, чтобы при проведении cover-теста с призмами глаза находились в крайних отведениях взора. Если нос перекрывает поле зрения одного глаза, можно повернуть голову, но ровно настолько, чтобы лишь восстановить фиксацию.

Призмы приставляются к паретичному глазу. При использовании отдельных призм можно нейтрализовать и вертикальные, и горизонтальные элементы, удерживая соответствующую призму перед паретичным глазом. Составлять вместе горизонтальные призмы неправильно, при больших девиациях может потребоваться устанавливать призмы перед каждым глазом.

После выполнения cover-тестов с призмами в девяти позициях взора для дали, определяется девиация вблизи в первичной позиции, обычно для этого используется объект для исследования аккомодации.

в) Верзии и дукции . Верзии - движения каждого глаза в отдельности, они исследуются при двух открытых глазах. Исследование верзий позволяет судить о наличии гипофункции, гиперфункции или рестрикции шести глазодвигательных мышц каждого глаза. При исследовании верзий в качестве объекта для фиксации двумя открытыми глазами используется фонарик; верзии оцениваются по девятибалльной шкале. Нормальные верзии соответствуют 0, гиперфункция оценивается от +1 до +4, а гипофункция - от -1 до -4.

При нормальной горизонтальной верзии склера должна скрываться спайкой век. Если склера едва видна, верзия оценивается как -1, при неспособности привести или отвести глаз более чем на половину нормального объема движений мышцы, верзия оценивается как -2. Невозможность привести или отвести глаз на четверть объема движений мышцы - как -3, и если глаз вообще не двигается из первичной позиции в объеме движений мышцы, такое ограничение подвижности оценивается как -4. Гиперфункция горизонтальных прямых мышц оценивается в зависимости от площади роговицы, скрытой спайкой век. При крайней степени гиперфункции скрывается половина роговицы, что обозначается как +4.

Гипер- и гипофункция косых мышц оценивается при сравнении подъема нижнего края лимба обоих глаз. Гиперфункция оценивается от +1 (что означает легкую гиперфункцию) до +4, когда в крайнем косом положении наблюдается отведение глаза. Гипофункция косых мышц оценивается от -1 до -4 (что означает невозможность вертикальных движений глаза из середины амплитуды движений исследуемой косой мышцы). Примеры четырех степеней гиперфункции косой мышцы приведены на рисунке ниже.

Дукции - это движения каждого глаза в направлении каждой глазодвигательной мышцы при окклюзии парного глаза. Если при исследовании верзий выявлена гипофункция, парный глаз прикрывается и сравниваются дукции и верзии для дифференцировки механических и неврологических причин косоглазия. При механической рестрикции будет наблюдаться одинаковое ограничение дукций и верзий. При параличе нерва, напротив, объем экскурсий глаза в направлении ограничения движений будет больше при прикрывании парного глаза (объем дукций превышает амплитуду верзий).

Четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы.

и) Наклон головы . У пациентов с вертикальными девиациями отклонения в первичной позиции с наклоном головы вправо и влево должны оцениваться с помощью отдельных призм (тест наклона головы Bielschowsky).

IV. . Торзию можно измерить с помощью синоптофора и приблизительно - с помощью таблиц Hess. Оба метода являются диссоциативными и требуют специальных инструментов. Синоптофор позволяет оценивать торзию в различных позициях взора. Существует простой клинический метод измерения торзии с помощью пробной оправы с цилиндрами Maddox или с полосчатыми линзами Bagolini. Торзия оценивается в первичной позиции взора и при взгляде вниз. Оба метода можно применять уже в пятилетием возрасте.

а) Цилиндры Maddox . Два цилиндра Maddox вертикально устанавливаются в пробную оправу. Пациент с торзионной диплопией видит две красные линии, одну горизонтальную и одну наклонную. Медленно поворачивая один, а затем другой цилиндр Maddox, можно установить, каким глазом пациент видит горизонтальную линию, а с какой стороны имеется торзия. Поворачивая цилиндр Maddox в пробной оправе до тех пор, пока пациент не увидит две параллельные линии, можно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы. При сочетании вертикальной и торзионной девиации (что часто встречается при параличах четвертого нерва) пациент видит две линии, одну над другой, и с легкостью делает так, чтобы они стали параллельны.

При отсутствии вертикальной девиации пациент часто затрудняется сказать, параллельны ли линии или нет, поскольку они сливаются одна с другой. В пробную оправу можно вставить вертикальную призму и таким образом разделить изображения, что позволит пациенту увидеть две линии. Для оценки торзионной диплопии при взгляде вниз пациент запрокидывает голову назад, а пробная оправа спускается вниз на нос пациента.

б) Линзы Bagolini . Для оценки торзии линзы Bagolini в пробной оправе применяются так же, как и цилиндры Maddox. Пациент видит две линии, которые также можно ориентировать параллельно. Преимуществом линз Bagolini является то, что тест не сопровождается разделением полей, это позволяет оценить цикловертикальную фузию.

в) Информацию о торзии в различных позициях взора можно получить, оценив положение центральной ямки относительно диска зрительного нерва с помощью непрямой офтальмоскопии или фотографий сетчатки.

V. Тесты форсированной дукции и оценка мышечного усилия (forced generation tests ). Тесты форсированной дукции позволяют получить важную информацию о рестриктивном косоглазии. У маленьких детей тест форсированной дукции выполняется под общей анестезией и обязательно должен выполняться в начале каждого оперативного вмешательства по поводу косоглазия. Выполнение тестов форсированной дукции у детей постарше, взаимодействующих с врачом, возможно в клинике под местной анестезией.

Оценка мышечного усилия - важная часть обследования пациента с парезами нервов (в том числе с синдромом Duane). Она выполняется только при взаимодействии с пациентом. Этот тест позволяет определить, в какой степени девиация обусловлена парезом нерва, а в какой степени она является результатом рестриктивных изменений мышцы-антагониста. У пациента с парезом наружной прямой мышцы глаз удерживается у лимба с височной стороны зубчатым пинцетом и смещается в сторону приведения. Затем пациента просят отвести глаз, оценивается усилие (со стороны наружной прямой мышцы).

VI. Аномальные положения головы . Аномальное положение головы может наблюдаться в одном из трех измерений: повороты лица (вправо или влево), запрокидывание назад или наклон вперед и наклон головы вправо или влево. При помощи гониометра можно количественно оценить аномальное положение головы.

VII. Офтальмологическое обследование пациентов с . Невозможно переоценить значение детального офтальмологического обследования пациентов с косоглазием и амблиопией. Существует несколько состояний, проявляющихся косоглазием или ухудшением зрения и требующих неотложного или срочного лечения, которые у пациентов с амблиопией могут оставаться недиагностированными. При отсутствии тщательного офтальмологического смотра могут быть пропущены такие состояния, как внутричерепная гипертензия, ретинобластома и врожденная катаракта. Оценка положения и подвижности век может дать ценную для диагностики косоглазия информацию.

Изменения глазной щели при синдроме Duane, аберрантная иннервация при врожденных параличах третьего нерва и паралич седьмого нерва при синдроме Мебиуса - примеры ситуаций, в которых изменения век способствуют диагностике.

Оптимальным методом исследования переднего сегмента является осмотр на обычной или портативной щелевой лампе. Для исключения афферентного зрачкового дефекта до закапывания мидриатиков выполняется тщательное исследование зрачков. При определении рефракции можно выявить помутнение оптических сред или лейкокорию. Непрямая офтальмоскопия - важная часть обследования пациентов с косоглазием, в ходе которой можно получить подробную информацию о помутнении оптических сред, также детальное исследование сетчатки и зрительного нерва позволят диагностировать другие причины нарушений зрения, например, аномалии зрительного нерва, дистрофии фоторецепторов и макулярную патологию.

Для исключения таких состояний, как гипоплазия зрительного нерва, которую легко упустить при непрямой офтальмоскопии, должно выполняться исследование глазного дна под большим увеличением (прямым офтальмоскопом или биомикроскопия с помощью щелевой лампы).

При необъяснимом ухудшении зрения может потребоваться проведение специальных исследований, например, регистрации зрительных вызванных потенциалов или электроретинографии; при некоторых заболеваниях показано лучевое исследование нервной системы и глазницы. В исследовании зрительного нерва и строения сетчатки все больше возрастает значение оптической когерентной томографии (ОКТ).

С помощью ретинальной фотографии можно оценить торзию и предположить степень участия каждого глаза в развитии торзионной диплопии.
Пациент поворачивает один из цилиндров Maddox до тех пор,
пока линии не станут параллельными; можно количественно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы.
а - Два цилиндра Maddox расположенные вертикально в пробной оправе при наличии у пациента диплопии создают картинку двух горизонтальных линий.
б - Для оценки торзии при взгляде вниз, пробная оправа спускается на нос, а голова запрокидывается назад. Оценка мышечного усилия наружной прямой мышцы глаза.
Тест форсированной дукции у ребенка перед операцией после проведения анестезии.
Выполняется аддукция (А), абдукция (Б) и косое приведение (В) глаза. Гониметр. Этот инструмент, применяющийся хирургами-ортопедами для измерения углов суставов,
может использоваться для оценки аномального положения головы. ОКТ пациента с гипоплазией правого зрительного нерва
и миелиновыми волокнами левого диска зрительного нерва.